Nueva cirugía Real


Campuzano

Por Alfonso Campuzano.- Médico Cirujano Traumatólogo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.-

Es habitual, que toda persona operada de cadera, ya sea por fractura o por artrosis, para realizar una artroplastia con una prótesis total o parcial, en algún período de su vida, padece un dolor lumbar más o menos incoercible, debido fundamentalmente a la más mínima dismetría de miembros inferiores existente, secundaria a este tipo de cirugía, debiendo prestar atención para actuar en consecuencia y no hurgar más en la llaga que añada más dolor.

Asiduamente, en la clínica diaria, se visitan pacientes en los que se encuentran afectados, en la exploración física exhaustiva, en sus recorridos articulares, varios segmentos corporales, verbi gratia, la rodilla y la cadera en diferente grado, así como la columna vertebral lumbar con una ciática/pseudociática ipsilateral, pero sin una clara afectación neurológica, debiendo ser extremadamente cuidadoso en la anotación comparada con el lado contrario que descarte inmediatamente cualquier dolor referido/irradiado que confunda el diagnóstico definitivo de la patología que se trata de curar. Hay que observar al paciente más que a la enfermedad para conseguir una evaluación imparcial que ayude a la naturaleza.

Es ahí, donde se impone una reflexión concienzuda del cirujano ortopédico, especialista en aparato locomotor, asesorado correctamente para redactar un planteamiento ante la  solicitud de una batería de exámenes complementarios, en el orden que se desee, que comience con una radiografía simple para orientar debidamente las estructuras oseoarticulares; una tomografía axial computarizada; una resonancia magnética nuclear; una gammagrafía ósea al technecio (entre otras varias indicaciones sirve para observar si existe, o no, aflojamiento de materiales metálicos implantados); una electromiografía y electroneurografía de ambos miembros inferiores; etc. Todo dentro de un comportamiento que exija medidas razonables y prudentes para que no correr riesgos innecesarios.

En ocasiones, y este caso, dadas las circunstancias actuales, evidentemente así lo parece, el análisis de los resultados requeridos son tan abrumadores, complejos y contradictorios, que lo suyo es preferible plantear un nuevo comienzo partiendo de cero recurriendo a la máxima de la lex artis médica que dice: primum non nocere, olvidando los estudios anteriores, antes de enfocar el dificilísimo papel de decidir el qué y cómo se debe intervenir quirúrgicamente para impedir irremediablemente que el final sea una silla de ruedas. Las prisas son malas consejeras, sobre todo cuando no se agotan otros tratamientos médico-rehabilitadores como fisioterapia, electroterapia, ortesis, medicamentos tipo neurotróficos, antioxidantes, enzimáticos, coenzimáticos, etc. que ayuden a recobrar la funcionalidad del tejido dañado.

Está meridianamente claro que todo cirujano opera a personas, no a sus pruebas complementarias, y siempre hay que estar muy seguro para seguir adelante ante la decisión correctamente tomada, sin olvidar que, antes de operar, conviene preguntar al afligido paciente qué se imagina conseguir en el postoperatorio para saber si ello es factible y no hacerse demasiadas ilusiones.

Acompañando a la edad, si no se siguen diariamente ciertos ejercicios de mantenimiento físico desde la más tierna infancia, continuando en la juventud y senectud, que ayuden a tonificar la musculatura corporal, las articulaciones degeneran y se colapsan lo mismo que el canal vertebral se estenosa debido a la amiotrofia, atonía, desuso e insuficiencia de la musculatura paravertebral causante de multitud de intervenciones quirúrgicas innecesarias, precio que hay que pagar por haber conseguido el trofeo del sedentarismo. A todo esto se añade que la prescripción de un tratamiento prolongado con corticoides hace que la persona tenga grandes riesgos de sufrir infecciones, disminuir sus defensas, aumentar la fragilidad en todas estructuras óseas (fémur, vértebra, radio, etc.), retardar la cicatrización de heridas, etc.

Es total y absolutamente extraordinario que una persona de cierta edad, operada varias veces de la misma cadera, que irremediable e inexcusablemente le genera dolor lumbar secundario a una dismetría de miembros inferiores, se le diagnostique de hernia discal lumbar cuando lo habitual es que a una columna degenerativa le hayan crecido hernias discales como hongos. Consecuentemente también es más que justificable hacer un diagnóstico diferencial con una fractura aplastamiento osteoporótico de alguna vértebra lumbar (nada extraño si existe como antecedente una fractura de cadera) cuyo dolor local es superior al de una lumbociática. Incluso puede ocurrir que estas dos patologías sean concomitantes. Tampoco estaría de más diferenciar el dolor lumbar irradiado/referido con cualquier otra patología abdominal (intestino, vejiga, riñones, uréteres, próstata, hígado, vesícula, vías biliares, páncreas, estómago, peritoneo, aneurisma aórtico, sacroileitis, etc.).

Una persona puede tener una o varias hernias discales y no padecer ninguna sintomatología toda su vida y viceversa, porque las hernias discales vertebrales, se quiera o no, se activan y se desactivan, según profesión/oficio. Una hernia discal no operada rebela la misma imagen en una resonancia magnética nuclear que una hernia discal operada porque el anillo discal fibroso roto no es tan elástico como para volver a su sitio, tras haber realizado una descompresión, de ahí el error de reintervenir imágenes en lugar de personas.

En tan poco espacio de tiempo, pongamos unos 3 años, ningún cuerpo, aunque se trate de un regio doliente, puede recuperarse con total normalidad tras someterle a múltiples intervenciones quirúrgicas más la que se avecina. Abundando algo más, se puede añadir, por último, que el dolor del segmento lumbar se incrementa cuando no se utilizan correctamente los dos bastones de codo. No obstante, impresiona leer cómo el equipo quirúrgico ha cogido una carrerilla que lleva hacia ¿dónde? La dinámica de este círculo vicioso emprendido debe ser finalizar o las consecuencias a corto plazo serán inasumibles.

La experiencia unida a la veteranía que proporciona una dilatada vida profesional dicta que hay que estar seguro al 100% de lo que se pretende hacer en una persona que ha sido operada varias veces de la misma cadera antes que de la columna, pues lo habitual es que ya nunca jamás vuelva a ser la persona que fue.

Tener a disposición una alta tecnología quirúrgica, cara aunque necesaria, como es el donut O-Arm intraoperatorio, por cuyo monitor del equipo navegador se deslizan todas las imágenes virtuales operatorias en forma de cortes tomográficos tridimensionales, no es la panacea de la artrodesis instrumentada de columna lumbar, si uno no está curtido anteriormente con un amplificador de imágenes unidimensional a tiempo real, lo mismo que tampoco garantiza el buen resultado al 100% y diseca, cada plano quirúrgico, con manos decididas y expertas.

A estas alturas de la película se supone que la Casa Real ha profundizado meticulosamente en la elección de un cirujano ortopédico experimentado en raquis, en este caso lumbar, con vigor físico, valor sereno (sin la menor duda, el material humano con el que tiene que lidiar pertenece al aparato locomotor: músculos, huesos, articulaciones, cápsulas, ligamentos, discos) para que consiga minimizar las complicaciones intra y postoperatorias que se puedan derivar.

Es posible que el próximo domingo, 3 de marzo de 2013, además de las manos habilidosas que intervendrán a Su Majestad Juan Carlos I, sea necesario pedir ayuda al Universo, así como encender, hasta la extinción, alguna que otra vela, cruzar los dedos, o gritar simplemente, a pecho descubierto, Dios salve al Rey.

Fdo.:   Alfonso Campuzano, Médico Cirujano Traumatólogo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid

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